碘-125粒子植入治疗为不能再次手术、碘-131治疗不可控及不适合靶向治疗的持续或复发甲状腺癌提供了一种可选择的手段，具有疗效确切、安全微创的特点。但由于颈部解剖结构较为复杂，靶区位置多变，使得穿刺路径有限，有时难以满足剂量学要求，也难以达到同质化，严重影响疗效，对该技术的推广带来了巨大的挑战。为提高甲状腺癌综合治疗的水平，更好地规范放射性碘-125粒子植入治疗甲状腺癌的操作技术，由中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会、中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会牵头，制定了“放射性碘-125粒子植入治疗局部晚期分化型甲状腺癌中国专家共识2022版”，详细介绍了碘-125粒子治疗分化型甲状腺癌的适应证、禁忌证、植入方式、穿刺路径、术前准备、手术流程、手术难点、不良反应、随访等内容，以便为临床实践提供参考。 ——摘自文章章节 放射性碘-125粒子治疗甲状腺癌植入方式 目前甲状腺癌粒子植入影像引导方式包括CT、超声，根据不同穿刺路径又可以采用徒手植入、3D打
目前甲状腺癌粒子植入影像引导方式包括CT、超声，根据不同穿刺路径又可以采用徒手植入、3D打印模板植入、平面模板穿刺等不同的引导方式。
1. 徒手植入：徒手穿刺适用于表浅肿瘤，优势在于可任意调控针走行方向，较灵活，避开重要器官、组织，特别是活动度较大病灶，粒子植入针插植时要掌握一定的穿刺技巧。但是徒手植入操作的缺陷在于对医生的临床经验和技术依赖成分较多，并不利于推广普及。而且由于危及器官的阻挡等使得穿刺路径有限且术中需多次扫描CT来调整进针角度和深度，手术时间较长，术者疲惫，影响分布，增加辐射及并发症发生机会。
2. 3D打印模板植入：3D打印（three-dimensional printing）技术，是一种以数字模型文件为基础，运用粉末状金属或塑料等粘合材料通过逐层堆叠累积方式制造三维实体的先进技术，也称为“增材制造”，是新兴的一种快速成型技术［34-35］。目前国内外将3D打印技术主要应用于口腔颌面外科、骨科、神经外科等领域［36］。3D打印模板含有预设插植针道信息和患者治疗区体表特征信息，具备了定位、定向功能，为优化植入方案、推广和规范粒子植入提供了新的方法。由于其可以任意角度进针，有效避开血管、骨骼等，目前已应用于头颈部、肺部、盆腔等部位，取得了较好的疗效［37-39］。2016年国内学者首次对比应用3D打印模板进行术前术后剂量学验证，差异无统计学意义［40］，为3D打印模板在粒子植入治疗中的应用提供了一定理论依据。
3. 平面穿刺模板：平面模板可提高穿刺针位置的精准度，克服徒手穿刺的随意性及呼吸运动的影响。有学者应用平面模板引导粒子植入治疗肺癌［41-42］，在颈部甲状腺癌中未见应用。
手术流程
1. 术前定位：由专职物理师在粒子植入术前l周用负压真空垫根据手术要求固定患者体位。拟行3D打印模板引导的患者，需在根据CT定位激光线于患者体表作模板复位参考线，并粘贴2~3枚标记点，进行层厚为5 mm的强化CT扫描；拟采用CT引导徒手穿刺植入患者，无需在体表做标记，仅行层厚为5 mm的强化CT扫描即可。定位后的真空负压垫保持原状，留术中备用。
2. 体位选择：术前定位CT体位应与术中体位保持一致，尤其是头枕高度及头偏角度影保持一致。体位的选择应满足穿刺路径的需要，并最大限度地保证患者的舒适度。
3. 制定计划：将CT扫描图像传送至粒子治疗计划系统进行靶区勾画，处方剂量定义和设置危及器官剂量限值。肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）：为影像学可见肿瘤区域。临床靶区（cinical target volume，CTV）：肿瘤靶区外扩0.5 cm。D90≥处方剂量、V100>95%、V150<100%为计划评价最低要求。若采用3D打印模板，则根据计划设计软件设计出3D打印个体化模板，模板上具有坐标系、固定针和粒子植入针道信息。物理师设计穿刺路径，规避危及器官，布源载入粒子。
4. 粒子抽检：应用放射性活度计，根据国际原子能机构（International Atomic Energy Agency，IAEA）要求，抽样测量10%粒子活度，保证误差在5%之内，消毒备用。
5. 植入粒子：（1）体位复位：若采用3D打印模板，术前需将患者体位用预先定型的真空负压垫完成复位，通过调整患者体位或真空负压垫使CT激光线与患者体表定位线重合。行CT引导徒手穿刺植入者仅需将患者体位用预先定型的真空负压垫固定，使患者体位与定位体位保持一致即可。（2）消毒铺单及麻醉：完成体位复位后，对术区进行消毒、铺单。可根据患者个体情况应用利多卡因（1%或2%）行颈浅丛区域阻滞麻醉。（3）3D模板复位：根据患者体表标记点安放模板，保证模板与患者皮肤贴合紧密，力求使CT激光线、模板定位参考线、患者皮肤定位线三线重合，以完成模板复位。CT引导徒手穿刺植入者无需此步骤。（4）穿刺植入针并植入粒子：若采用3D打印模板，先穿刺模板定位针，扫描CT确认定位针方向与计划一致后，在模板其他预设针道上将植入针穿刺预定深度1/3，同样需注意保证计划共面穿刺路径上针道是否共面，根据实时扫描CT将植入针位置进行微调。确定植入针位置与计划无误后，将植入针全部穿刺到位，根据计划植入粒子，植入完成后，扫描CT，观察粒子在肿瘤内的分布情况，清点粒子数目，根据CT图像行术中实时计划，并将其与计划进行对比，必要时予以补植以满足剂量学要求。若行CT引导徒手穿刺植入者，根据患者术中扫描CT图像，术者确定穿刺针位置，徒手将植入针穿刺入肿瘤，并根据实时CT图像，由物理师结合术前计划，实时指导术者调整针道方向和深度，植入粒子。物理师需实时跟进手术进程，落实植入针和粒子植入位置。（5）术中计划：手术完毕后，物理师应行术中计划进行验证，以便更好地满足剂量学的分布。术中实时计划可及时修正术中因靶区位置及针道位置偏差、粒子位置偏差导致的剂量偏差，随时在实际的穿刺针道上调整粒子的具体位置和数量，使靶区剂量尽可能满足要求，避免出现“冷区”“热区”。同时，术中治疗计划系统（Treatment Planning System，TPS）实时指导还可以避免危及器官超量，特别是对于如食管、皮肤等危及器官，具有重要的指导意义。
参考文献：中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会, 中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会. 放射性碘-125粒子植入治疗局部晚期分化型甲状腺癌中国专家共识（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(3) : 149-157. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20220905-01873.
